福祉用具貸与（車いす）申請書

　

車いすの貸し出し申請書をダウンロードできます。あらかじめ必要な申請書などの必要事項の記入や書類の用意などの事前準備ができます。ぜひご活用ください。

　

ご利用にあたって

　

★このサービスは、様式を提供するものであり、インターネットで直接申請することはできません。
★介護２以上の方は原則としてレンタルをお願いしています。
★様式を印刷するときは、様式をクリックし表示させてから印刷してください。
★車椅子の数には限りがあるため、貸し出し期間は原則最長１ヶ月までとさせていただきます。
　返却予定日を過ぎても返却がない場合は、連絡させていただきますのでご了承ください。
　ご利用の際は一度、下記連絡先までお問い合わせください。

　　

　

お問い合わせ